Załącznik nr 1
Komenda Rejonowa Policji
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
Zawiadomienie o możliwości popełnienia przestępstwa
Niniejszym zawiadamiam, o możliwości popełnienia przestępstwa kwalifikowanego z art . . . . * ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (t. j. Dz. U. z 2022 r., poz. 1138 ze zm.) na szkodę małoletniego
UZASADNIENIE
W uzasadnieniu opisać stan faktyczny, w szczególności w jaki sposób pracownicy szkoły dowiedzieli się o przestępstwie popełnionym na szkodę małoletniego i jakie okoliczności lub dowody świadczą o możliwości popełnienia przestępstwa. W miarę możliwości, jeżeli okoliczności te stały się wiadome pracownikom placówki, należy podać następujące dane dotyczące przestępstwa:
• data,
• miejsce,
• okoliczności przestępstwa,
• świadkowie;
• materiał dowodowy o popełnieniu przestępstwa np. dokumenty, wydruki, nagrania, zaświadczenia.
……………………………………..
Imię i nazwisko osoby zgłaszającej
*należy wpisać przestępstwo spośród wymienionych w §2 procedury. W razie braku możliwości dokonania kwalifikacji przestępstwa można tą część pominąć
*należy wpisać dane dziecka
Załącznik nr 1 do stosowania standardów ochrony małoletnich, zasady przygotowania pracowników do ich stosowania oraz sposoby dokumentowania tej czynności
data ……………….………
……………………………..
pieczęć placówki
Na podstawie art. 22c ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 13 maja 2016 r. o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczością na tle seksualnym i ochronie małoletnich (t. j. Dz. U. z 2023 r., poz. 1304 ze zm.) oraz § 2 ust. 1 Zarządzenia w sprawie przyjęcia zasad określających zakres kompetencji osoby odpowiedzialnej za przygotowanie Centrum Aksamitka do stosowania standardów ochrony małoletnich, zasady przygotowania personelu do ich stosowania oraz sposoby dokumentowania tej czynności
UPOWAŻNIAM Panią/Pana do przygotowania pracowników Centrum Aksamitka do stosowania standardów ochrony małoletnich………………………………………………………………………
Podpis właściciela Centrum Aksamitka Anna Uzarczyk
………………………………………………..
Odebrałem/-am
………………………………………………..
Podpis upoważnionego
Załącznik nr 2
Załącznik Nr 2 do procedury określającej zakres kompetencji osoby odpowiedzialnej za przygotowanie pracowników szkoły do stosowania standardów ochrony małoletnich, zasady przygotowania pracowników do ich stosowania oraz sposoby dokumentowania tej czynności
Data……………………………..
OŚWIADCZENIE
Oświadczam że, ja - ……………………………………….. zapoznałem/-am się ze standardami ochrony małoletnich, obowiązującymi w Centrum Aksamitka Anna Uzarczyk i zostałem poinstruowany o konieczności i zasadach ich stosowania.
…………………………………………
Podpis pracownika